當代基督徒的行動與信念雜誌
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【曠野196期】2015年7-8月出刊


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2015年7-8年出刊
本期目錄:

京都追櫻三日行

向他者活出奇異恩典

健保,賤保?── 關於公平正義的幾點想法

多元文化與文化資產

一堂生死學的實踐

地土應該週休幾日?

但願放下手中的劍


曠野論壇健保,賤保?── 關於公平正義的幾點想法

◆ 潘秋郎

從健保制度按照原初設立的理想,其實還算得上是德政:一方面將全國人民不分貧富都納入國家的醫療照顧範圍,另一方面,每人按收入的比例繳納保費,收入高者多繳、低收入者少繳,使得健保具備社會保險及社會慈善的功能。然而實施二十年下來,尤其二代健保上路之後,引發的爭議還真不少,比如說,費率、按投保者的身分別收取保費、補充保費問題、重複醫療與給付制度……等等。從倫理角度省察,現行健保在制度設計與做法確有亟待商榷之處,本文借題發揮,從日前健保的僑民加保、停保談起,試著探究台灣社會資源分配的公平正義 。

僑民回台的健保問題

近年來「僑胞回台探親,順道做昂貴的健康檢查」斷斷續續上新聞版面,舉例來說,去年(2014)二月聯X晚報一則「舊聞」報導:「據中央健康保險署分析,去年上半年約有1萬8千人辦理停復保短期回國就醫,這些人就醫率約68%,半年就花費7千萬元。」該報竟報導一則缺乏內容分析的統計數字,其用意耐人尋味,果然在網路論壇上引發兩極反應:有的指出這類新聞反映出「僑胞吃健保」的事實,因為這類停保、復保者每單位保費的醫療支出,比全體台灣人的平均值高出甚多,批評制度設計不公,有漏洞讓人得以「平時不繳保費,有病回國(繳極少的保費)就醫」。也有根據所報導的數字計算,指出一萬八千人所繳交的保費,總額高於七千萬元,健保局不至於虧損,而且每年僑民短期加入健保的人數以及醫療支出總額,比起健保總人數、總支出來說,僅佔極小比例,與健保虧損關係不大。因此,有批評者認為,這類新聞只會挑起僑胞的對立情緒。另有歐陸地區的僑胞抱怨不平,因為歐陸地區大多有類似台灣的健保制度,在當地即可得適當醫療,犯不著大老遠買機票回台就醫,而且,全民健保是強制險,回國探親者即使未曾就醫、或不想加入健保,還是會被追繳三個月的健保費。

有位外科醫生描述健保被濫用、尊嚴又遭踐踏的例子就很誇張,說到有位待產婦女住進病房,刻意滿口外文,盛氣凌人地指使醫護人員;產後狀況穩定仍不願出院,抱著「反正很便宜」的想法,享受有人隨傳隨到的醫療服務。出院時只要英文出生證明,不需要中文證明,即使醫院人員善意提醒:「如果要報戶口,可能還是需要中文證明。」她倒是撂下一句話:「我才不希罕你們中華民國的國籍咧!」(詳見http://www.chihchih.net/2013/12/blog-post_11.html。此人一入境就能享健保,可見具中民國國籍,且在台保有戶籍,但其言行不只是國家認同有問題,連最基本的、做人的榮譽感都欠缺,難怪有網友表示,應該註銷她的中華民國國籍)。文章作者強調這是真實故事,而且不是個案,類似事件在醫界時有所聞。

健保是強制性社會保險,在台灣地區有戶籍四個月以上之國民一律加入,但設有停保、復保條件:預計出國六個月以上者,得申請停保,停保期間可暫停繳納保險費;因出國停保者,自返國當天辦理復保。復保之後如短期需再出國,應自返國復保屆滿三個月,方得再次辦理停保。乍看之下,是為了留學生或是外派海外工作者回國時仍可使用健保而設,這種情況爭議不大。但是,很明顯的,以上條文所說的停保復保作法,的確有漏洞讓人可以平時不繳保費,生了病回國就醫,只要繳三個月基本保費。即使二代健保增訂「二年條款」,限制因出國停保者,需「二年內」曾有加保紀錄者,返國方可立即加保,試圖解決此不合理現象,卻是為德不卒,沒有把漏洞封死。那麼,哪些人可能會想鑽漏洞?旅居歐陸者不太需要,最可能的,是那些長居海外,而所居住地區之醫療費用高昂者,比如美國──那些非留學生、駐外人員,卻能長居美國者,可能有永久居留權(PR),甚或已是美國公民。也就是說,健保的出國停保復保設計,為旅美僑民開了方便之門。根據僑委會的資料,由台灣移民國外者(台僑)約180萬人,其中約90萬人在美國。這樣的僑民回國使用健保,合乎公平正義嗎?

健保的公平正義

要繼續討論下去,先得定義何為公平正義(justice)。關於公平正義,簡單的說,是「讓每個人得到應得的」,問題在於什麼是「應得的」,「得到」的過程又涉及分配,倫理學上派別眾多。關於規範倫理學,筆者目前的看法傾向德行論,意思是人的行為應該要能塑造德行、追求整個社群的共善,而德行的標準不是基於社會共識或契約,而是上帝的形象,應反映出上帝的仁慈。所以,筆者認為那些因貧窮而交不出健保費者,不應封鎖健保卡。將未繳健保費者一律鎖卡的做法,就會把那些赤貧者排除在國家的醫療照顧之外,有失全民健保的原本的善意。貧窮者的醫療費用亦得以三至五年按月分期繳納,或在若干年後勾銷。這樣,可以使貧窮者經驗到何謂仁慈。

另外,那些未繳健保費的,到底是真貧窮,或是惡意佔人便宜者?以往醫院有社工部門會去家庭訪視、社區調查以了解真相,對於真正貧窮的患者,繳不出醫藥費,醫院往往一筆勾銷,或自行吸收(由社工部門的預算支應);對於有能力支付醫藥費卻惡意賴帳的,就採取法律行動追討。也就是說,對於患者有無能力支付醫藥費的認定,是各個醫院自行辨別,中央健保局把認定權收歸國有之後,有人力去進行家庭訪視嗎?政府負擔十分之一的費用,卻掌握了十分之十的分配權利,這樣符合公平正義嗎?當然,這是另一個大問題(筆者以為,貧窮不只有個人因素,更有社會結構性問題,例如:政府收了全國的稅金,卻建設某地區而使之富裕,而未在另一地區創造財富,受忽略地區因而成了偏鄉。同樣道理,政府施政、社會結構可能對某些族群有利,而損及另一批人的利益。這些結構性因素理應由整個社會來承擔)。話說回來,當某所以管理掛帥的財團開始設立醫院之後,醫院漸漸從慈善事業變成營利事業(名義上當然不是),就從原本崇高的志業,墮落成乘人之危的勾當。如何讓醫院回歸慈善事業本質,乃是當務之急。

另一個需要釐清的問題,誰是「僑民」?僑民是指長居海外的國人,「國人」按現行法律採取屬人主義與文化血緣來認定,而台灣又是世上極少數承認雙重國籍的國家,因此,所謂的海外僑民有一大部分其實是外國人。外國人在台若有醫療需求,基於人道立場當然不能拒絕,尤其是有生命危險的緊急狀況,但應該自費,醫療費用比起美國便宜得多;若是在台受僱工作,當然可以加入健保。但是,具雙重國籍的僑民入境時若使用不同國家護照,健保署有能力稽查嗎?所以,問題的關鍵是雙重國籍。雙重國籍還會造成其他荒謬問題,譬如說,數年前某政治人物以台灣護照出國、卻用外國護照入境,入境後直接競選公職;按法論理,此人不在戶籍所在地,但政府仍認定其當選有效。又如某民代刻意隱瞞美國籍情事被揭發、起訴,訴訟結果無罪定讞,當事人也不必繳回不法所得。若有國人要移民外國,這是個人的選擇,理應尊重,旁人亦無置喙餘地。但若軍公教退休後移民外國者,還可以繼續領台灣的月退俸──台灣人繳稅要養外國人嗎?說起來,中華民國還真是個不正常的國家,竟然會在制度、法律上鼓勵其國民不忠!若是在1950~60年代承認雙重國籍有其時代背景與國際現勢考量,二十一世紀也該取消了,現今的情勢,單一國籍才是鼓勵忠忱與誠信之道。

分配正義的再思

提到退休金,這是分配正義的更大議題,軍、公、教、農、勞保者,退休年金制度與所得替代率都不同,即使是同一職業,例如中小學教師,因所得替代率的設計,退休者收入比在職者更高,形成「每週工作五天的上班族月薪五萬、週休七日的退休族月領七萬(還免稅)」的怪現象,導致世代剝削,這是會製造冤仇的。社會上已有要求改革的呼聲,但因各種利益團體的權力折衝,公義之路仍甚遙遠。行筆至此,腦中突然浮現一幅異想天開的癡人妄想:目前軍公教退休者總數約60多萬,基督徒若佔3%,人數約二萬,若是基督徒軍公教退休者中十分之一的人,約二千人,組成社群,願意將二成月退俸看作是「良心上溢領的」捐出,每月可集資二∼三千萬,將足以支持一個基督教智庫,以研究、出版、遊說,來促進社會之公平正義。這樣的行動本身又是強而有力的價值聲明,並活出另類的基督徒德行,足以為台灣社會樹立新典範。聖經上說,把不義的錢財拿出來結交朋友,等到錢財無用的時候,可以被接到永生的帳幕去。或許這是符合當下的聖經應用吧。

(作者現任教於中原大學宗教所)


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




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